Zamaranje i slabost skeletnih mišića muči mnoge– Šta činiti?

Miastenija gravis je bolest koja se očituje slabošću mišića koja se javlja u epizodama. Uzrok bolesti je poremećaj prenosa nadražaja sa nerva na mišić u području neuromišićne spojnice.

pixabay.com

Miastenija gravis autoimuna je bolest koja se očituje zamaranjem i slabošću skeletnih mišića. Autoimunost se odnosi na stanje u kojem organizam stvara antitela protiv sopstvenog tkiva i ćelija i na taj način remeti normalno funkcionisanje samoga sebe.

Nastaje zbog delovanja autoantitela na proteine koji su na spojevima između mišića i nerava (neuomišićne, neuromuskularne spojnice). Ti proteini zovu se acetilkolinski receptori. Uzrok bolesti je poremećaj prenosa nadražaja sa nerva na mišić upravo u području neuromišićne spojnice. Neuromišićne bolesti čini velika grupa oboljenja nerava i mišića.

Miastenija gravis je bolest kod koje nema promena na nervima i mišićima, ali postoji poremećaj u prenosu nadražaja sa nerva na mišić, što uzrokuje pojavu mišićne slabosti. Kako joj sam naziv govori, neuromišićna spojnica je spoj između živca i mišića. Svako nervno vlakno na svom kraju ima proširenje u kojem se nalaze mehurići, a u mehurićima je neurotransmiter (vrsta belančevine) koji se naziva acetilkolin.

Kada je nervno vlakno Podražen, acetilkolin se oslobađa iz mehurića i kroz kanaliće (procepe na proširenju živca) ulazi u prostor između živca i mišića i dolazi do površine mišićnog vlakna, na kojoj se nalaze receptori za acetilkolin. Spaja se sa receptorima i kada se svi receptori popune mišićno vlakno se kontrahira. Kontrakcijom niza mišićnih vlakana nastaje kontrakcija celog mišića i određeni pokret.

Nakon toga acetilkolin napušta receptore, acetilholinesteraze (enzim) ga razgrađuje i on se ponovo vraća u nervno vlakno, a kontrakcija mišića popušta. Kod zdrave osobe taj se proces stalno ponavlja dok se izvršava određeni pokret. Kod osobe obolele od miastenije dolazi do stvaranja antitela koja su odgovorna za pojavu bolesti jer sprečavaju vezivanje acetilholina za receptore, broj receptora se smanjuje (kod nekih oblika miastenije ima čak do 50% manje receptora).

Zbog toga prvi nadražaji koji putuju živcem oslobađaju acetilkolin, koji popuni sve postojeće receptore pa se acetilkolin koji se i dalje oslobađa nema za šta vezati, mišićna vlakna se ne mogu kontrahirati i snaga mišića slabi. U Miastenija gravis imunološki sistem stvara antitela koja napadaju receptore koji leže na mišićnoj strani živčanomišićne spojnice. Posebno su oštećeni receptori koji primaju nervni signal delovanjem acetilholina, hemijske materije koja prenosi nervni impuls preko spojnice (neurotransmitera).

Šta uzrokuje da telo napada svoje vlastite acetilkolinske receptore nije poznato, ali genetska sklonost imunološkoj nenormalnosti ima bitnu ulogu. Antitela kruže u krvi i majke s Miastenija gravis mogu ih preneti kroz posteljicu svojoj nerođenoj deci. Taj prelaz antitela stvara neonatalnu miasteniju pri kojoj čedo ima mišićnu slabost koja nestaje nakon nekoliko dana ili nekoliko nedelja posle rođenja.

Neuromišićna spojnica – prenos signala iz živca u mišić

Miastenija gravis ujedno je jedno od najprepoznatljivijih i najkarakterističnijih neuroloških oboljenja. Naziv joj potiče od latinske reči „miasthenia“, kojom se označava slabost mišića, i reči „gravis“, što znači ozbiljna, teška. Prvi opis bolesnika s Miastenija u svom je izveštaju dao 1672. godine Thomas Villis (1621.-1675.), Engleski lekar poznat po svojim studijama nervnog sistema. Mišići se brzo umaraju i javlja se slabost mišića.

Tipično za ovu bolest je da slabost oscilira u toku dana, pa je snaga ujutro bolja, a u večernjim satima manja, odnosno da su simptomi nakon odmora manji, a pojačavaju se kod napora. Bolest se javlja u svim životnim dobima, od detinjstva, mladosti do visoke starosti, najčešće u 3. i 4. deceniji, no u poslednje vreme sve je veća učestalost bolesnika starije životne dobi. Bolest se češće javlja kod žena nego kod muškaraca i obično počinje u dobi od 20 do 40 godina, premda se može javiti u bilo kojoj dobi. Najčešći simptomi su slabost vjeđa (spuštene kapke), slabi očni mišići, što dovodi do dvoslika; i prekomerni specifični mišićni umor nakon opterećenja. U 40% ljudi sa Miastenija gravis, najpre su zahvaćeni očni mišići, ali konačno 85% ima taj problem. Česte su poteškoće govorenja i gutanja te slabost ruku i nogu.

Klinička slika i simptomi bolesti

Značajno je da mišić postaje sve slabijim pa tako, na primer, osoba koja je 1 mogla dobro baratati čekićem postaje preslabom da ga ponavljano koristi. Stepen mišićne slabosti menja se tokom sati i dana. Bolest nema jednoličan tok, česta su pogoršanja bolesti. U teškim napadima bolesti ljudi s Miastenija gravis mogu postati praktično paralizovani, ali čak ni onda ne gube osećaj.

Oko 10% ljudi razvije po život opasnu slabost mišića potrebnih za disanje – stanje koje se naziva miastenična kriza. (Http://vvv.msd-prirucnici.placebo.hr/). Treba znati da se klinička slika i simptomi miastenije gravis kod istog bolesnika tokom života mogu menjati. Simptomi se menjaju i tokom dana: kada se probudi, bolesnik nema smetnji, tokom dana simptomi se javljaju, s odmorom prolaze i ponovo se jave. U prvim godinama simptomi mogu spontano nestati pa ih bolesnik često zanemari.

Mogu se javiti vrlo blagi izolovani simptomi, u obliku spuštanja kapaka, povremenih dvoslika, smetnji govora ili žvakanja. Bolesnik može primetiti da se teško penje uza stepenice, ili da oseća težinu u rukama dok se brije. No, bolesnik može imati istovremeno niz simptoma: npr. Dvoslike, smetnje govora i slabost nogu. Tokom života kod istog bolesnika mogu se javiti, u različim periodima, sasvim različiti simptomi mišićne slabosti: oni bolesnici koji su u početku imali smetnje gutanja i žvakanja, nakon određenog vremena mogu imati smetnje u rukama ili nogama, ili smetnje disanja, koje se, srećom , najređe javljaju. Najčešće smetnje su dvoslike i spušten očni kapak, koji je često kod starijih ljudi teško razgraničiti od spuštanja kapaka zbog atrofije mišića oko očiju kao posledice starenja. (Izvor: vvv. Https://hr.vikipedia.org/viki/Miastenija_gravis)

Najčešći simptomi miastenije gravis su: padanje kapaka na jednom i drugom oku (sanjivi pogled), dvoslike i pojava suženog vidnog polja, koje mogu biti samo povremene, slabija snaga mišića lica (npr. Slabije zatvaranje očiju, nemogućnost fućkanja, teži smijeh, slabija snaga mišića oko usta), smetnje govora, kod dužeg govora, govor postaje nazalan i teže razumljiv, osećaj ukočenosti jezika, brzi zamor kod žvakanja, padanje donje vilice, smetnje gutanja – npr. grcanje, vraćanje tečnosti kroz nos, slabost i brzo zamaranje u rukama i nogama, teži hod stepenicama, klaćenje pri hodu, brzi zamor u rukama kod rada uzdignutim rukama, padanje glave – otežano držanje glave u uspravnom položaju, u tim situacijama se mogu javiti smetnje disanja.

Dijagnoza bolesti, laboratorijski testovi

Lekari će posumnjati na miasteniju gravis kod svakoga s opštom slabošću, pogotovo kada slabost zahvati mišiće oka ili lica ili se pak povećava upotrebom zahvaćenih mišića, a oporavlja mirovanjem, odmorom. Pregledom bolesnika može se ustanoviti koji su mišići slabi, a kliničkim testovima izazivati zamaranje i prolazna slabost pojedinih mišića primer opetovano zatvaranje oka, podizanje glave protiv otpora, opetovano dizanje iz čučnja.

U daljem postupku potrebno je napraviti test aplikacijom edrofonium hlorida intravenski ili neostigmina intramuskularno. Kod njihove primene potrebno je da bolesnik ima neke od znakova slabosti mišića jer je test pozitivan kada za vreme primene edrofonium hlorida ili pola sata nakon primene neostigmina dođe do povlačenja mišićne slabosti. To se najbolje vidi i najlakše proceni kada bolesnik ima spušten kapak ili dvoslike jer ne podleže subjektivnoj proceni niti lekara niti bolesnika, a puno je teže kada bolesnik ima npr.

Simptome zamaranja mišića ruku i nogu. Analiza antitela pokazuje pozitivna antitela na acetilkolinske receptore (anti-ACHR) ili pozitivna antitela na mišićnu specifičnu kinazu (anti-mušku). Većina pacijenata ima pozitivna anti-ACHR antitela (75%). Postoji manji broj pacijenata koji imaju simptome miastenije, ali imaju negativna i jedna i druga antitela (seronegativni bolesnici). Budući da su acetilkolinski receptori blokirani, lekovi koji povećavaju količinu acetilholina su blagotvorni i jedan test koji koristi jednog od njih može pomoći pri potvrđivanju dijagnoze.

Kao lek za testiranje najčešće se koristi edrofonium, kada se daje intravenski, povremeno pomaže-vraća mišićnu snagu kod ljudi sa Miastenija gravis. Drugi dijagnostički testovi uključuju merenje nervne i mišićne funkcije EMG-om i testiranjem krvi na antitela na acetilkolin. Neki ljudi sa mijastenija gravis imaju tumor timusa (timom) koji može biti uzrok loše funkcije imunog sistema.

Dijagnostička metoda kompjuterizovana tomografija (MSCT) grudnog koša može ustanoviti da li postoji timom. EMG (elektromiografija) nije specifično promenjena kod miastenije gravis ali može poslužiti za isključivanje drugih bolesti sa sličnim simptomima. Dijagnoza se postavlja i laboratorijskim testovima pri kojima se nalaze antitela na neuromišićne receptore u krvi.

Lečenje, jačanje snage mišića

Definitivno lečenje mijastenija gravis ne postoji, tj. Jedini način lečenja je smanjivanje tegoba i poboljšanje kvaliteta života odnosno držanje bolesti pod kontrolom. Lekari koriste razne tretmane, same ili u kombinaciji, za ublažavanje simptoma mijastenija gravis. Lekovi koji se koriste u lečenju su: inhibitori kolinesteraze – lekovi koji poboljšavaju komunikaciju između nerava i mišića. Ti lekovi ne leče temeljno stanje, ali mogu poboljšati mišićnu kontrakciju i snagu mišića. Moguće nuspojave mogu uključivati gastrointestinalni poremećaj, mučnine, prekomerno izlučivanje pljuvačke i znojenje.

Kortikosteroidi su lekovi koji inhibiraju imunološki sistem a tako ograničavaju proizvodnju antitela. Naglo povećanje ili smanjenje doze kortikosteroida može uzrokovati pogoršanje mišićne slabosti, a visoke doze inhibitora acetilholinesteraze uzrokuju neželjene nuspojave, od kojih su najčešći grčevi u potkolenicama, „titranje“ mišića trupa, ekstremiteta i oko očiju, grčevi u stomaku i proliv, pojačano znojenje i suzenje .

Kod predoziranja može nastupiti kolinergijska kriza koja ima simptome koji liče miasteničkoj krizi. Produžena primena kortikosteroida, međutim, može dovesti do ozbiljnih nuspojava, kao što su stanjivanje kostiju, gojenje, dijabetes te povećani rizik od nekih infekcija. Imunosupresivi su lekovi koje lekar može prepisati kao i druge lekove koji menjaju imuni sistem. Nuspojave mogu biti ozbiljne i mogu uključivati mučnine, povraćanje, gastrointestinalne tegobe, povećani rizik od infekcija, oštećenja jetre i bubrega.

U lečenju bolesti mogu se dati lekovi koje se uzimaju na usta, a koji povećavaju nivo acetilholina, kao što su piridostigmin ili neostigmin. Lekar može povećati dozu za vreme izbijanja simptoma pogoršanja. Kapsule dugog delovanja postoje za upotrebu tokom noći da pomognu ljudima koji se ujutro probude sa teškom slabosti ili problemima gutanja. Za suzbijanje trbušnih grčeva i proliva, koje često uzrokuju piridostigmin i neostigmin, mogu biti potrebni drugi lekovi. Ako je doza nekog leka koji zamenjuje delovanje acetilholina previsoka, lek sam po sebi može uzrokovati slabost, koju lekar teško može razlikovati od miastenije.

Isto tako ti lekovi mogu gubiti efikasnost dugotrajnom upotrebom pa lekari moraju uskladiti dozu. Sve veća slabost ili smanjivanje efikasnosti leka zahteva procenu iskusnog lekara u lečenju miastenije gravis. Ljudima koji na piridostigmin ili neostigmin u potpunosti ne reaguju, lekar može propisati kortikosteroide (npr. Prednizon) ili azatioprin. Kortikosteroidi mogu dovesti do poboljšanja za nekoliko meseci.

Savremeni programi lečenja koriste kortikosteroide u naizmeničnim danima da suzbiju autoimunu reakciju. Azatioprin, lek koji suzbija proizvodnju antitela, takođe je blagotvoran u nekim slučajevima. Kada lekovi ne donose olakšanje ili kada je osoba u miasteničkoj krizi, može se koristiti plazmaferezu. To je skupi postupak koji izvlači otrovne materije iz krvi (u ovom slučaju nenormalna antitela). U 80% ljudi sa generaliziranom Miastenija gravis pomaže hirurško uklanjanje timusa.

 (7dnevno)